Appendicite

L'appendicite est une inflammation de l'appendice iléo-cæcal. L'appendicite peut survenir à tout âge mais en particulier avant 30 ans.



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L'appendicite est une inflammation de l'appendice iléo-cæcal. L'appendicite peut survenir à tout âge mais en particulier avant 30 ans. Non traitée, elle peut être mortelle, essentiellement par péritonite et septicémie ; elle requiert par conséquent une appendicectomie en urgence.

L'appendicite est l'urgence chirurgicale la plus fréquente. Les tableaux cliniques peuvent prendre des formes diverses, complexes (polymorphisme symptomatique) mais ne présentent pas de parallélisme anatomo-clinique. Le diagnostic de l'appendicite typique est clinique.

Historique

Jusqu'en 1886, on croyait à un engorgement du cæcum par les matières fécales pouvant aboutir à une ulcération, à la perforation ainsi qu'à la péritonite. On employait par conséquent le terme typhlite.
Le terme appendicite fut créé en 1886 par le chirurgien américain Fitz (FITZ R. H - Perforating inflammation of the vermiform appendix : with special reference to its early diagnosis and treatment). Claudius Amyand a réalisé la première appendicectomie de l'histoire en 1735.

Rappel anatomique

Appendice humain

L'appendice est localisé sur le cæcum, extrémité proximale du côlon. Il forme une excroissance d'une dizaine de centimètres de longueur et n'a pas de rôle propre. Cependant, une hypothèse veut que l'appendice serait une «réserve protégée pour bactéries amies»[1].

Épidémiologie

Il s'agit de l'urgence chirurgicale abdominale la plus courante. Il atteint le plus fréquemment la personne entre 10 et 20 ans, avec une discrète prédominance masculine. Exceptionnelle avant 3 ans, elle reste rare chez le jeune enfant.

Anatomie pathologique et bactériologie

Bactériologie

Flore bactérienne polymorphe : E-coli, Bacteroides. Peut être génèrée par Yersinia enterocolitica

Lésions appendiculaires

Lésions péritonéales

Lésions viscérales

Signes cliniques

Le type de description qui est pris est celui d'une appendicite aiguë iliaque non compliquée chez un adulte jeune.

Symptômes

La douleur est progressive, à type de colique, commence au niveau de la région épigastrique puis se localise secondairement à la fosse iliaque droite. Augmentée par la respiration, la toux, l'effort. Irradiation : ombilic, cuisse, fosse lombaire. Cette douleur typique n'est cependant présente que dans un cas sur deux.
Les vomissements sont alimentaires puis bilieux. Plus souvent on note uniquement des nausées.

Signes généraux

Fièvre modérée (38 a 38, 5°C), tachycardie en rapport avec la fièvre, prostration en chien de fusil.

Signes physiques

La palpation retrouve une douleur de la fosse iliaque droite dont le maximum siège au niveau du point de Mc Burney. On objective une défense péritonéale de la fosse iliaque droite ; réaction pariétale au palper profond vaincue par une palpation douce.
Le signe de Blumberg : douleur à la décompression brutale de la fosse iliaque droite.
Le signe de Rovsing : la compression de la fosse iliaque gauche est responsable d'une douleur à la fosse iliaque droite.
Le toucher vaginal trouve une douleur en haut ainsi qu'à droite du douglas. L'intégrité des annexes est constatée.

À ce stade le diagnostic d'appendicite est posé et l'intervention s'impose en urgence. Les examens complémentaires trouvent leur intérêt dans les formes cliniques de diagnostic complexe. Le diagnostic est cependant moins aisé aux âges extrêmes de la vie.

Formes cliniques

Formes topographiques

Formes selon le terrain

Examens complémentaires

Biologie

Imagerie

Échographie : appendicite

L'imagerie n'est utilisée qu'en cas de doute sur le diagnostic.

Complications

L'évolution imprévisible peut se faire soit vers une résolution de la crise appendiculaire ou vers des complications majeures, ce qui justifie le dogme de l'intervention chirurgicale.

Peritonite généralisée d'emblée

C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, en particulier aux âges extrèmes où le diagnostic n'est pas évident et la prise en charge retardée.

Douleur violente de la fosse iliaque droite généralisée secondairement à tout l'abdomen
Nausées, vomissements abondants, arrêt des matières et des gaz habituel, faciès anxieux, syndrome infectieux marque
Absence de respiration abdominale, saillie grands droits, absence de cicatrice laparotomie
Contracture douloureuse, permanente, invincible généralisée prédominant au niveau de la fosse iliaque droite
Touchers pelviens : douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas
Numération de la formule sanguine : leucocytose
Abdomen sans préparation : absence de pneumopéritoine
Par perforation d'un appendice gangrené rompu
Douleur atroce
Diarrhée fétide, faciès plombe, fièvre peu élevée : 38°
Signes physiques pauvres
Le contraste entre les signes généraux alarmants et la pauvreté de l'examen physique doit alerter
Tout retard thérapeutique comporte un risque fatal
Grave et trompeuse
Le syndrome toxique efface les signes péritonéaux

Péritonites généralisées progressives

Signes fonctionnels et généraux : persiste ou s'amendent dans les jours suivant une crise aiguë (peut-être sous antibiothérapie intempestive), avec persistance des signes physiques et d'une hyperleucocytose
Puis brutalement le tableau de péritonite se met en place
L'intervention s'impose
Par perforation secondaire de l'appendice (après une accalmie traîtresse de Dieulafoy)
Terme évolutif ultime d'une appendicite négligée
La rupture brutale sur terrain affaibli, collapsus
Signes péritonéaux atténués

Péritonites situées

Il se produit une limitation de l'infection par le cloisonnement de la région cæcale par agglutination des anses grêles.
Il s'installe après une crise appendiculaire, dont les signes ont diminue sans disparaître.
Examen : retrouve au bout de qq. jours
Voussure indépressible
Masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi abdominale se développant vers l'ombilic ou l'arcade crurale
Le toucher rectal perçoit le pole inférieur
Hyperleucocytose à polynucléaire croissante évocatrice
Abdomen sans préparation : opacité de la fosse iliaque droite, effaçant le bord externe du psoas
Traitement médical : antibiothérapie, poche de glace
C'est une contre indication à la chirurgie
Évolution : résorption, abcédation ou péritonite genestrolle
Signes fonctionnels : douleur pulsatile
Signes généraux : altération de l'état général. Température oscillante. Accélération du pouls
Signes physiques : Ramollissement en un point de la fosse iliaque droite
Numération de la formule sanguine : leucocytose progressive

Diagnostic différentiel

Traitement

Le seul traitement est chirurgical et consiste en l'appendicectomie. Elle doit être réalisée sans délai après que le diagnostic a été posé, afin d'éviter les complications (péritonites). Le geste est précédé par la mise sous antibiotiques.

Technique opératoire

La voie en premier lieu peut être une incision diagonale sur fosse iliaque droite (incision de Mc Burney), une incision horizontale (incision de Rookie-Davis) ou cœlioscopique.

Soins péri-opératoires

Complications post-opératoires

La mortalité opératoire reste faible, en particulier dans les formes simples (0, 8 pour 1000). Les complications peuvent être :

Bibliographie

Notes et références

  1. Goudet J, L'appendice serait utile à la digestion, Futura-sciences

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"appendicite stercolithe"

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