Reflux gastro-œsophagien

Le reflux gastro-œsophagien est défini par le passage dans l'œsophage d'une partie du contenu gastrique, acide. C'est un phénomène normalement intermittent et silencieux qui se produit chez l'ensemble des sujets, surtout après les repas.



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Maladie de l'œsophage

Le reflux gastro-œsophagien est défini par le passage dans l'œsophage d'une partie du contenu gastrique, acide. C'est un phénomène normalement intermittent et silencieux qui se produit chez l'ensemble des sujets, surtout après les repas. Occasionnellemen cependant, un reflux excessivement habituel et/ou prolongé peut être responsable de la survenue de symptômes gênants (brûlures rétrosternales, régurgitations acides) et quelquefois de complications, définissant un reflux gastro-œsophagien pathologique.

Le reflux gastro-œsophagien pathologique est un motif habituel de consultations en médecine.

Star of life3.svg Reflux gastro-œsophagien
CIM-10 : K21

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Physiopathologie

Fonctionnement de la jonction œso-gastrique

Dans les conditions normales l'étanchéité de la jonction œso-gastrique est assurée par :

Le reflux gastro-œsophagien pathologique survient en conséquence :

Conséquences du reflux

Le passage trop habituel ou trop prolongé du contenu gastrique acide a un effet corrosif sur la muqueuse œsophagienne qui n'est pas protégée contre l'acidité. Par ordre décroissant de fréquence, une agression répétée de la muqueuse œsophagienne est responsable :

Épidémiologie

La survenue d'une sensation de brûlure au niveau de la poitrine (pyrosis) est fréquente dans les populations occidentales (près de 25% de cette dernière se plaint dans certains cas de cette douleur). Ce signe est plus rare chez les asiatiques. Le reflux est la cause la plus fréquence de consultation en ce qui concerne la sphère digestive[2].

Par contre, près du tiers des patients ayant une œsophagite à la fibroscopie ne se sont jamais plaint de pyrosis.

Helicobacter pylori, germe responsable de nombre d'ulcères gastriques, ne cause pas plus de reflux et semble même quelquefois assez protecteur.

Signes

Forme typique de l'adulte

Chez l'adulte, le symptôme le plus habituel est le pyrosis, une sensation de brûlure ascendante derrière le sternum. Le pyrosis survient volontiers quand le sujet est allongé ou se penche en avant. L'association à des régurgitations acides est typique du reflux gastro-œsophagien et suffit à poser le diagnostic. Une douleur épigastrique sans pyrosis et une mauvaise haleine (halitose) sont habituelles.

Formes atypiques de l'adulte

Quelquefois les symptômes sont indirects et le recours aux examens complémentaires peut être indispensable pour poser le diagnostic.

Le patient peut ne se plaindre de rien (il est alors asymptomatique) et le reflux est découvert alors à l'occasion d'une complication. Ainsi près du tiers des œsophagites ne comportent aucun symptome[3].

Chez le nourrisson et l'enfant

Il peut se manifester de manière plus atypique : *Cassure de la courbe staturo-pondérale, Rhino-pharyngo-bronchite récidivante, Asthme et bronchiolite, Anémie.

Évolutions et complications

Le reflux est une maladie chronique.

Les complications sont plutôt rares (vu la fréquence du pyrosis) et ne sont pas corrélées avec la sévérité des symptômes.

Il faut se méfier de la survenue de l'une de ces complications s'il existe une dysphagie (sensation de gêne ou de blocage lors de la déglutition), une hématémèse (vomissement de sang) ou un melæna (diarrhée noirâtre correspondant à du sang digéré)

Diagnostic

Au moindre doute, un avis cardiologique doit être demandé pour ne pas passer à côté d'une angine de poitrine ou d'un infarctus du myocarde dont les signes peuvent ressembler fortement à ceux d'un reflux atypique.

La fibroscopie

L'endoscopie digestive haute ne pose pas le diagnostic de reflux mais sert à déterminer l'existence ou non d'une lésion œsophagienne secondaire à ce dernier, tels qu'une œsophagite ou une sténose (rétrécissement) par exemple. Cet examen peut être complètement normal, même en cas de reflux avéré.

la manométrie œsophagienne

Elle explore la cause du reflux. Elle consiste à mesurer la pression dans différentes zones de l'œsophage au moyen d'un tube souple et creux, que le patient avale et qui est relié à un capteur de pression. On recherchera une baisse du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, ou un trouble moteur associé.

la pH-métrie œsophagienne

Elle consiste mesurer l'acidité de l'œsophage par une petite sonde dont l'extrémité est située à quelques cm au-dessus du sphincter inférieur de l'œsophage. Cette sonde est introduite par le nez et est reliée à un boîtier enregistreur. C'est l'unique examen qui confirme de façon certaine un reflux gastro-œsophagien, en déterminant son acidité (pH inférieur à 4), sa fréquence (reste normal si le reflux occupe moins de 5% des 24 h), son horaire, etc. L'examen est cependant désagréable et reste réservé aux cas incertains.

Une capsule enregistreuse sans fil a été développée : elle est fixée au bas œsophage au cours d'une fibroscopie et communique à l'extérieur par ondes électromagnétiques. Elle se détache spontanément de la paroi au bout de 24 à 48 h et est ensuite éjectée par les voies naturelles. c'est une technique coûteuse, toujours au stade de l'évaluation.

Autres examens

La scintigraphie sert à rechercher une radioactivité résiduelle inhalée suite à un reflux au niveau des poumons. Cet examen se fait en milieu hospitalier et peut être intéressant chez le nourrisson ou le petit enfant.

le test de Bernestein est un test psychophysiologique, indiqué dans les douleurs thoraciques d'origine œsophagienne ; il nécessite la pleine coopération du malade.

Le transit œsophagien consiste à faire avaler au patient une pâte radio-opaque et de suivre sa progression dans le tube digestif. Cet examen sert à visualiser certaines complications (rétrécissements) ou certains terrains facilitants (hernie hiatale).

Une échographie abdominale peut être effectué à la recherche d'une hypertrophie du pylore.

Classification de Los Angeles

Traitement

Le traitement peut être médical ou chirurgical. Les médicaments (sels d'aluminium, antihistaminiques anti-H2, inhibiteurs de la pompe à protons) sont particulièrement efficaces, fréquemment bien tolérés et en particulier permettent de passer outre ou, en tous cas, d'alléger des régimes pénibles et antisociaux.

Une autre forme de traitement fort simple consiste à pratique plusieurs éructations. Une étude japonaise a montré que l'estomac peut contenir jusqu'à quatre litres d'air. L'air coincé peut ainsi transformer l'estomac en bombe aérosol repoussant les acides gastriques et les aliments vers l'œsophage. Les éructations peuvent par conséquent diminuer la présence d'air et ainsi la pression des aliments vers l'œsophage. [4]

Plusieurs recommandations ont été publiées sur la prise en charge du reflux, surtout en 2005 par l'American College of Gastrœnterology[5].

Prévention : éviter les facteurs aggravants

Certains aliments et modes de vie ont tendance à faciliter le reflux gastro-œsophagien : aliments gras et tabagisme inhibent le sphincter inférieur de l'œsophage et doivent par conséquent être diminués ou proscrits.

Le café, boissons alcoolisés, vitamine C augmentent la sécrétion acide de l'estomac et doivent être sensiblement diminués.

Il est conseillé au patient de se coucher au moins une heure après sa dernière prise alimentaire.

Une apparition un peu plus fréquente est remarquée chez les personnes étant régulièrement amenées à être penchées vers l'avant, le dos courbé, durant un travail, une activité physique régulière ou une posture constante (être assis sur une chaise peut suffire si la posture n'est pas saine et si cela est prolongé durant de nombreuses années). Le stress est aussi un facteur aggravant, ou alors déclencheur. De la même façon les boissons gazeuses peuvent augmenter la fréquence des reflux.

Il est dans l'ensemble des cas bon de conserver une hygiène de vie correcte, au moins durant la période de rétablissement.

La réduction du poids chez l'obèse est fortement recommandée, une corrélation importante entre les symptômes et le poids ayant été décrite[6].

Traitement médicamenteux

En cas d'œsophagite, les inhibiteurs de la pompe à protons sont sensiblement plus efficaces que les antihistaminiques anti-H2[7].

La maladie étant chronique, le traitement doit être poursuivi sur une très longue durée.

Traitement chirurgical

La fundoplicature reste réservé aux cas graves et rebelles aux traitements par médicaments, ou récidivants à l'arrêt de ceux-ci. Il consiste à replier l'estomac de telle sorte à renforcer la jonction entre ce dernier et l'œsophage. Cette chirurgie peut être faite par laparotomie ou par cœlioscopie.

Perspectives thérapeutiques

Des traitements par voie fibroscopique ont été proposés mais restent à évaluer et sont réservés à des cas bien particuliers :

Synonyme argotique

Le Reflux gastro-œsophagien est nommé un «deleuze » en jargon normalien.

Référence

  1. Gastrœnterology 2002;122 :55-9
  2. Shaheen NJ, Hansen RA, Morgan DR et als. The burden of gastrointestinal and liver diseases, Am J Gastrœnterol, 2006;101 :2128-2138
  3. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T et als. Prevalence of Barrett's esophagus in the general population : an endoscopic study, Gastrœnterology, 2005;129 :1825-1831
  4. Tremblay, Larry, Autotraitement du mal de ventre ou Soulager les troubles digestifs fonctionnels et les symptômes associés : diarrhée, constipation, migraine, insomnie, anxiété, etc. , Larry Tremblay, éditeur, Québec, 2007, 188 p. http ://www. makisoft. net/autotraitement
  5. DeVault KR, Castell DO, Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastrœsophageal reflux disease, Am J Gastrœnterol, 2005;100 :190-200
  6. Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, Kelly CP, Camargo CA Jr, Body-mass index and symptoms of gastrœsophageal reflux in women, N Engl J Med, 2006;354 :2340-2348
  7. Khan M, Santana J, Donnellan C, Preston C, Moayyedi P, Medical treatments in the short term management of reflux esophagitis, Cochrane Database Syst Rev 2007;2 :CD003244-CD003244

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